Đăng ký khám ban đầu ở trạm y tế nhưng đến bệnh viện trung ương khám, BHYT thanh toán thế nào?

Người tham gia BHYT quan tâm việc "hiện đang cư trú gần Bệnh viện E, nhưng nơi đăng ký khám ban đầu là ở trạm y tế phường. Vậy để được hưởng BHYT đúng tuyến tại Bệnh viện E vẫn phải có giấy chuyển từ phường lên quận rồi đến viện đúng không? Nếu khám và điều trị ban đầu tại Bệnh viện E luôn thì được hưởng BHYT bao nhiêu %"?

Trả lời quan tâm của người tham gia BHYT, đại diện BHXH Việt Nam cho biết về chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT, theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế quy định chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh thì việc chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự như sau: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1. 

Như vậy, trường hợp người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại trạm y tế phường (tuyến 4) để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT tại bệnh viện E (tuyến 1) thì cần phải có giấy chuyển tuyến theo thứ tự nêu trên.

Đối với mức hưởng BHYT khi tự đi khám chữa bệnh, theo BHXH Việt Nam, quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT thì trường hợp bạn tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại Bệnh viện E (là bệnh viện tuyến Trung ương) và có thực hiện đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT đúng quy định (xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) sẽ được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ; 

Người tham gia sẽ không được quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.

Tuy nhiên, do người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh không đúng tuyến nên phần chi phí cùng chi trả  (nếu có) trong trường hợp nêu trên không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Điều này có nghĩa là người tham gia không được miễn chi phí cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm của những lần đi khám chữa bệnh đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Trường hợp người tham gia đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại bệnh viện tuyến quận, huyện/phòng khám đa khoa/trạm y tế tuyến xã

- Đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện/phòng khám đa khoa/trạm y tế tuyến xã được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

Đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.

- Đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến Trung ương được quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.