Hướng dẫn thực hiện khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh từ 01/4/2026

Để triển khai thực hiện công tác khám chữa bệnh BHYT trong giai đoạn tiếp theo trên địa bàn tỉnh, Sở Y tế thông báo phương án phân bổ đầu thẻ, ký hợp đồng KCB BHYT và hướng dẫn chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau: 

I. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu 

1. Các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu 

(1). Gồm các đơn vị y tế cấp ban đầu, cấp cơ bản, cấp chuyên sâu đáp ứng đủ điều kiện theo quy định, đồng thời có tên trong Danh sách các cơ sở y tế được tham gia khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu do Sở Y tế lập và công bố hàng năm. 

(2). Hàng năm Sở Y tế sẽ định kỳ rà soát và lập danh sách các cơ sở y tế có đủ điều kiện được tham gia khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trên địa 2 bàn tỉnh để công bố danh sách cho năm kế tiếp, đồng thời đưa ra khỏi danh sách những cơ sở không duy trì đủ điều kiện theo quy định. 

(3). Những cơ sở y tế thuộc các cơ quan, doanh nghiệp, đơn vị đã có tên trong danh sách cơ sở y tế được tham gia khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của năm trước, có trách nhiệm định kỳ gửi báo cáo duy trì điều kiện hoạt động của cơ sở khám, chữa bệnh về Sở Y tế vào trước ngày 30 tháng 10 hàng năm để được xem xét đưa vào danh sách cơ sở y tế tham gia khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm tiếp theo. 

(4). Các cơ sở Khám bệnh, chữa bệnh chưa tham gia khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trong năm có nhu cầu tham gia Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế đề nghị gửi hồ sơ về Sở Y tế để xem xét phê duyệt vào danh sách đủ điều kiện Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trong thời gian tiếp theo. 

2. Một số quy định cụ thể về đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu 

2.1. Quy định đăng ký nơi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được thực hiện theo Luật Bảo hiểm y tế: Điều 26 quy định Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; Thông tư 01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế: Điều 6 quy định Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; Điều 7 quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; Điều 8 quy định phân bổ số lượng đầu thẻ bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu. 

2.2. Ngoài thực hiện quy định như trên, để phù hợp với thực tế mạng lưới y tế trên địa bàn tỉnh, Sở Y tế quy định như sau: 

(1) Người tham gia BHYT thuộc tất cả các đối tượng được lựa chọn một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT thuộc cấp khám chữa bệnh ban đầu, cấp cơ bản gần nơi cư trú, làm việc, học tập và phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (Các cơ sở quy định tại điểm 1, Mục I của quy định này). 

(2) Các đối tượng được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám bệnh chữa bệnh chuyên sâu trên địa bàn gồm: 

- Các đối tượng ưu tiên quy định tại khoản 3, Điều 7 Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

- Đối tượng khác trong trường hợp cần thiết theo đặc thù của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và yêu cầu thực tế tại địa phương đã xin ý kiến Bộ Y tế phê duyệt sau khi thống nhất với Bảo hiểm xã hội tỉnh thống nhất các đối tượng đang cư trú trên địa bàn: 

+ Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh (Cơ sở số 1, phố Tuệ Tĩnh, phường Hồng Gai, tỉnh Quảng Ninh): Người có thẻ bảo hiểm y tế cư trú, học tập, làm việc tại các phường Hồng Gai, Hạ Long; trừ đối tượng Học sinh (HS), Hộ gia đình (GD). 

+ Tại Bệnh viện Bãi Cháy: Người có thẻ bảo hiểm y tế cư trú, học tập, làm việc tại các phường Bãi Cháy, Việt Hưng; trừ đối tượng Học sinh (HS), Hộ gia đình (GD). 

+ Tại Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí: Người có thẻ bảo hiểm y tế cư trú, học tập, làm việc tại các Khu phố Thanh Sơn 1, Thanh Sơn 2, Thanh Sơn 3, Thanh Sơn 4, Thanh Sơn 5, Thanh Sơn 6, Thanh Sơn 7, Thanh Sơn 8, Thanh Sơn 9, Thanh Sơn 10, Thanh Sơn 11 thuộc phường Uông Bí; trừ đối tượng Học sinh (HS), Hộ gia đình (GD). 

- Trong 15 ngày đầu của tháng đầu tiên mỗi quý (tháng 1, 4, 7 và 10), người dân có thể thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu theo hai hình thức chính: trực tuyến hoặc trực tiếp (Chi tiết tại phụ lục 8). 

(3) Người dân được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế tư nhân có đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu khi có sự nhất trí về việc thanh toán chi phí giữa công dân và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Bộ phận Thu và phát triển người tham gia thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh tư vấn rõ cho người dân trong các trường hợp này). 

(4) Người tham gia BHYT đang công tác tại các cơ sở khám chữa bệnh có đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu được ưu tiên đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại đơn vị mình công tác. 

(5) Người tham gia BHYT cư trú hoặc công tác tại khu vực giáp ranh giữa các xã, phường, đặc khu trong tỉnh có thể lựa chọn nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở y tế cấp ban đầu và cấp cơ bản đóng trên địa bàn của xã, phường, đặc khu giáp ranh trên địa bàn tỉnh. (Chi tiết tại Phụ lục 7). 

2.3. Dự kiến về nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu trong giai đoạn tiếp theo: 

Theo quy định tại khoản 1, Điều 26, Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT: “người tham gia BHYT có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản”; Chỉ có một số đối tượng được đăng ký khám ban đầu tại cấp chuyên sâu theo khoản 3 Điều 7 Thông tư 01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025 của Bộ Y tế. Hiện nay, trên địa bàn tỉnh có 03 Bệnh viện Đa khoa cấp chuyên sâu được phân bổ đầu thẻ KCB BHYT ban đầu (Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện Bãi Cháy, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí). Do đặc thù cơ sở y tế tại địa phương, các đối tượng đăng ký KCB BHYT ban đầu tại các Bệnh viện cấp chuyên sâu vẫn còn nhiều đối tượng không thuộc diện ưu tiên theo quy định của Bộ Y tế. Trên địa bàn các địa phương này không có cơ sở KCB cấp cơ bản; các Trạm Y tế mới tham gia KCB BHYT từ 01/11/2025, đang trong thời gian kiện toàn, sửa chữa, xây mới, chưa đủ năng lực tiếp nhận tất cả các đối tượng. Sở Y tế sẽ tiếp tục rà soát, từng bước thực hiện lộ trình phân bổ đầu thẻ BHYT theo các đối tượng đúng với quy định tại Thông tư 01/2025/TT-BYT trong thời gian tới, đảm bảo phù hợp với năng lực đáp ứng khám chữa bệnh BHYT của các Trạm Y tế. 

II. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 

1. Quy định chung Quy định về chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo Luật Bảo hiểm y tế: Điều 26 quy định Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; Thông tư 01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế: Điều 9 quy định chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Điều 10 Chuyển người bệnh về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp ban đầu nơi người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu để điều trị, quản lý, theo dõi đối với các bệnh mãn tính; Điều 11 quy định Thủ tục hẹn khám lại; Điều 12 quy định Hồ sơ chuyển người bệnh khám bệnh, chữa bệnh. 

2. Các quy định cụ thể Để phù hợp hơn với thực tế mạng lưới y tế trên địa bàn tỉnh, Sở Y tế quy định cụ thể đối với từng hình thức chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám, chữa bệnh như sau: 

a. Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu 

(1) Các cơ sở đủ điều kiện khám, chữa bệnh BHYT cấp ban đầu khi có chỉ định chuyên môn thực hiện chuyển người bệnh đến cơ sở KCB cấp cơ bản, bệnh viện chuyên khoa của tỉnh, ưu tiên chuyển đến các cơ sở thuận lợi về khoảng cách địa lý. 

(2) Ngoài thực hiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định nêu trên, do đặc thù hệ thống cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cấp ban đầu trên địa bàn được thực hiện chuyển người bệnh như sau: 

- Các Trạm Y tế thuộc các cơ quan, đơn vị, trường học, doanh nghiệp được chuyển bệnh nhân đến các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ, ngành (theo quy định chuyển người bệnh riêng của các Bộ, ngành). 

- Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu trên địa bàn tỉnh thực hiện chuyển người bệnh theo Điều 26, Điều 27 của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 51/2024/QH15; ngoài ra thực hiện chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu đóng trên cùng địa bàn (áp dụng từ ngày 01/4/2026) như sau: 

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu tại địa bàn các phường: Cao Xanh, Hà Tu, Hà Lầm, Hồng Gai, Hạ Long, Tuần Châu, Bãi Cháy, Việt Hưng khi vượt quá năng lực chuyên môn kỹ thuật được chuyển người bệnh đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh hoặc Bệnh viện Bãi Cháy, tùy theo yêu cầu chuyên môn và đặc thù chuyên khoa sâu của các bệnh viện. 

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu tại địa bàn các phường Vàng Danh, Yên Tử, Uông Bí được chuyển người bệnh đến Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí; hoặc chuyển đến Bệnh viện Đa khoa quốc tế Hà Nội – Quảng Ninh, sau đó từ Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hà Nội – Quảng Ninh chuyển đến Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí. 

b. Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản 

- Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn, các cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản có thể chuyển bệnh nhân đến một trong các cơ sở điều trị sau: 

+ Bệnh viện chuyên khoa của tỉnh; 

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu trên địa bàn tỉnh; 

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu ngoài địa bàn tỉnh. 

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh đi chịu trách nhiệm với chỉ định chuyển bệnh nhân do vượt quá năng lực chuyên môn, đảm bảo thuận lợi cho người dân. Khuyến khích người dân chuyển đến các cơ sở khám, chữa bệnh trong địa bàn tỉnh để đảm bảo thuận lợi trong quá trình chuyển người bệnh và thông tin phối hợp giữa cơ sở chuyển bệnh nhân và cơ sở nhận bệnh nhân. 

- Trường hợp bệnh nhân đã điều trị ổn định, các cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản có thể chuyển bệnh nhân về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu để tiếp tục điều trị, theo dõi. 

c. Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu 

- Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn, các cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu có thể chuyển bệnh nhân đến một trong các cơ sở điều trị sau: 

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa trên địa bàn tỉnh; 

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu khác trên địa bàn tỉnh; 

+ Cơ sở khám bệnh chữa bệnh cấp chuyên sâu hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa ngoài địa bàn tỉnh. 

- Trường hợp người bệnh đã được cấp cứu, điều trị đến giai đoạn ổn định nếu cần điều trị, theo dõi, chăm sóc tiếp thì các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu có thể chuyển bệnh nhân trở lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp cơ bản hoặc cấp ban đầu có phạm vi chuyên môn phù hợp với thuận lợi cho hoàn cảnh, điều kiện cá nhân của người bệnh. 

III. Ký hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế 

Các cơ sở khám bệnh chữa bệnh thực hiện ký hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 188/2025/NĐ CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế. 

Đối với việc ký hợp đồng KCB BHYT tại các Trạm Y tế trực thuộc UBND xã, phường, đặc khu: Ủy ban nhân dân tỉnh đã có chỉ đạo và hướng dẫn tại Quyết định số 855/QĐ-UBND ngày 18/3/2026 về việc chấm dứt hiệu lực của Quyết định số 4102/QĐ-UBND ngày 28/10/2025 quyết định đơn vị đại diện ký hợp đồng bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội cho các Trạm Y tế trên địa bàn tỉnh; Công văn số 1000/UBND-VHXH ngày 19/3/2026 về việc thực hiện ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của các Trạm Y tế xã, phường, đặc khu. Đề nghị UBND các địa phương, các cơ sở KCB và BHXH tỉnh triển khai thực hiện.