Hướng dẫn thực hiện khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo Luật số 51/2024/QH15 và các văn bản quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh

I. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu: 

1. Các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu: 

(1). Gồm các đơn vị y tế cấp ban đầu, cấp cơ bản, cấp chuyên sâu đáp ứng đủ điều kiện theo quy định, đồng thời có tên trong Danh sách các cơ sở y tế được tham gia khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu do Sở Y tế lập và công bố hàng năm.

(2). Hàng năm Sở Y tế sẽ định kỳ rà soát và lập danh sách các cơ sở y tế có đủ điều kiện được tham gia khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu trên địa bàn tỉnh để công bố danh sách cho năm kế tiếp, đồng thời đưa ra khỏi danh sách những cơ sở không duy trì đủ điều kiện theo quy định. 

(3). Những cơ sở y tế thuộc các cơ quan, doanh nghiệp, đơn vị đã có tên trong danh sách cơ sở y tế được tham gia khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của năm trước, có trách nhiệm định kỳ gửi báo cáo duy trì điều kiện hoạt động của cơ sở khám, chữa bệnh về Sở Y tế vào trước ngày 30 tháng 10 hàng năm để được xem xét đưa vào danh sách cơ sở y tế tham gia khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm tiếp theo. 

(4). Các cơ sở Khám bệnh, chữa bệnh chưa tham gia khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trong năm có nhu cầu tham gia Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế đề nghị gửi hồ sơ về Sở Y tế để xem xét phê duyệt vào danh sách đủ điều kiện Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trong thời gian tiếp theo. 

2. Một số quy định cụ thể nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu: 

- Quy định đăng ký nơi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu được thực hiện theo Luật Bảo hiểm y tế: Điều 26 quy định Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; Thông tư 01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế: Điều 6 quy định Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; Điều 7 quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; Điều 8 quy định phân bổ số lượng đầu thẻ bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu. 

- Ngoài thực hiện quy định như trên, để phù hợp với thực tế mạng lưới y tế trên địa bàn tỉnh, Sở Y tế quy định như sau: 

+ Người tham gia BHYT thuộc tất cả các đối tượng được lựa chọn một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT thuộc cấp khám chữa bệnh ban đầu, cấp cơ bản gần nơi cư trú, làm việc, học tập và phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (Các cơ sở quy định tại điểm 1, Mục I của quy định này). 

+ Người dân được ưu tiên đăng kí khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám bệnh chữa bệnh chuyên sâu trên địa bàn gồm Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện Bãi Cháy, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí theo thứ tự: 

a) Đối tượng thuộc diện Bộ Chính trị, Ban Bí thư quản lý; 

b) Đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khoẻ theo Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW ngày 02 tháng 12 năm 2005 của Ban Tổ chức Trung ương Đảng về việc điều chỉnh bổ sung đối tượng khám, chữa bệnh tại một số cơ sở y tế của Trung ương; đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh; 

c) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, người từ đủ 75 tuổi trở lên;

d) Người lao động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang làm việc; Học sinh, sinh viên, học viên đang trong thời gian học tập, thực hành, thực tập tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ đủ 90 ngày trở lên được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang học tập, thực hành, thực tập; người lao động đang trong thời gian đi công tác đến bệnh viện từ đủ 90 ngày trở lên được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đến công tác. 

đ) Trẻ em dưới 6 tuổi; 

e) Người công tác trong quân đội, công an khi nghỉ hưu; 

g) Người mắc bệnh cần chữa trị dài ngày theo danh mục của Bộ Y tế; 

h) Đối tượng khác trong trường hợp cần thiết theo đặc thù của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và yêu cầu thực tế tại địa phương đã xin ý kiến Bộ Y tế phê duyệt sau khi thống nhất với Bảo hiểm xã hội khu vực VIII thống nhất gồm: 

Các trường hợp không thuộc diện ưu tiên được đăng kí khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh: Người có thẻ bảo hiểm y tế cư trú tại các phường Hồng Gai, Hạ Long (gồm các phường Hồng Gai, Bạch Đằng, Hồng Hải, Hồng Hà cũ) (trừ đối tượng học sinh). 

Các trường hợp không thuộc diện ưu tiên được đăng kí khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Bãi Cháy: Người có thẻ bảo hiểm y tế cư trú tại các phường Bãi Cháy, Việt Hưng (gồm các phường: Giếng Đáy, Việt Hưng, Hà Khẩu, Bãi Cháy, Hùng Thắng cũ). 

Các trường hợp không thuộc diện ưu tiên được đăng kí khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí: Người có thẻ bảo hiểm y tế cư trú, học tập, làm việc tại phường Uông Bí (gồm các phường Thanh Sơn, Quang Trung, Yên Thanh, Trưng Vương cũ). 

+ Người dân được đăng kí khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế tư nhân có đăng kí khám, chữa bệnh ban đầu khi có sự nhất trí về việc thanh toán chi phí giữa công dân và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Bộ phận cấp Sổ - thẻ tư vấn rõ cho người dân trong các trường hợp này). 

+ Người tham gia BHYT đang công tác tại các cơ sở khám chữa bệnh có đăng kí khám chữa bệnh BHYT ban đầu được ưu tiên đăng kí khám chữa bệnh ban đầu tại đơn vị mình công tác. 

+ Người tham gia BHYT cư trú hoặc công tác tại khu vực giáp ranh giữa các xã, phường, đặc khu trong tỉnh có thể lựa chọn nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở y tế đóng trên địa bàn của xã, phường, đặc khu giáp ranh trên địa bàn tỉnh (Chi tiết tại Phụ lục đính kèm). 

II. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế: 

1. Quy định chung: Quy định về chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo Luật Bảo hiểm y tế: Điều 26 quy định Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; Thông tư 01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế: Điều 9 quy định chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Điều 10 Chuyển người bệnh về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp ban đầu nơi người bệnh đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu để điều trị, quản lý, theo dõi đối với các bệnh mãn tính; Điều 11 quy định Thủ tục hẹn khám lại; Điều 12 quy định Hồ sơ chuyển người bệnh khám bệnh, chữa bệnh. 

2. Các quy định cụ thể: Để phù hợp hơn với thực tế mạng lưới y tế trên địa bàn tỉnh, Sở Y tế quy định cụ thể đối với từng hình thức chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám, chữa bệnh như sau: 

a. Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu: 

- Các cơ sở đủ điều kiện khám, chữa bệnh BHYT cấp ban đầu thực hiện chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản đóng trên cùng địa bàn huyện, thị xã, thành phố; Bệnh viện chuyên khoa của tỉnh. 

- Ngoài thực hiện chuyển tuyến điều trị theo quy định nêu trên, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cấp ban đầu trên địa bàn thực hiện chuyển người bệnh như sau: 

+ Trạm y tế thuộc các cơ quan, đơn vị, trường học, doanh nghiệp được chuyển bệnh nhân đến các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ, ngành (theo quy định chuyển người bệnh riêng của các Bộ, ngành). 

+ Trung tâm Y tế Hạ Long và Trung tâm Y tế Uông Bí: Hướng dẫn các Trạm Y tế trực thuộc thực hiện chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu đóng trên cùng địa bàn (ngoài việc chuyển người bệnh theo Điều 26, Điều 27 của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 51/2024/QH15) như sau: 

* Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh và Bệnh viện Bãi Cháy được tiếp nhận bệnh nhân có giấy chuyển từ các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu tại các phường: Cao Xanh, Hà Tu, Hà Lầm, Hồng Gai, Hạ Long, Tuần Châu, Bãi Cháy. 

* Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí được tiếp nhận bệnh nhân có giấy chuyển từ các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu tại địa bàn các phường: Vàng Danh, Yên Tử, Uông Bí. 

b. Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản: 

- Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn, các cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản có thể chuyển bệnh nhân đến một trong các cơ sở điều trị sau: 

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu trên địa bàn tỉnh; 

+ Bệnh viện chuyên khoa của tỉnh; 

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu ngoài địa bàn tỉnh. 

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh đi chịu trách nhiệm với chỉ định chuyển bệnh nhân do vượt quá năng lực chuyên môn, đảm bảo thuận lợi cho người dân. Khuyến khích người dân chuyển đến các cơ sở khám, chữa bệnh trong địa bàn tỉnh để đảm bảo thuận lợi trong quá trình chuyển người bệnh và thông tin phối hợp giữa cơ sở chuyển bệnh nhân và cơ sở nhận bệnh nhân. 

- Trường hợp bệnh nhân đã điều trị ổn định, các cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản có thể chuyển bệnh nhân về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu để tiếp tục điều trị, theo dõi. c. Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu: 

- Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn, các cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu có thể chuyển bệnh nhân đến một trong các cơ sở điều trị sau: 

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu khác trên địa bàn tỉnh; 

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa trên địa bàn tỉnh; 

+ Cơ sở khám bệnh chữa bệnh cấp chuyên sâu hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa ngoài địa bàn tỉnh. 

- Trường hợp người bệnh đã được cấp cứu, điều trị đến giai đoạn ổn định nếu cần điều trị, theo dõi, chăm sóc tiếp thì các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu có thể chuyển bệnh nhân trở lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp cơ bản hoặc cấp ban đầu có phạm vi chuyên môn phù hợp với thuận lợi cho hoàn cảnh, điều kiện cá nhân của người bệnh.

III. Ký hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế: 

Các cơ sở khám bệnh chữa bệnh đã ký hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế từ trước ngày 01/7/2025 tiếp tục thực hiện hợp đồng đến khi có hướng dẫn tiếp theo của Sở Y tế, sau khi Đề án sắp xếp tổ chức bộ máy Ngành Y tế theo mô hình chính quyền địa phương 2 cấp được phê duyệt thực hiện. 

VI. Tổ chức thực hiện: 

1. Các cơ sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế: 

- Thực hiện khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo đúng các hướng dẫn của Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT và các văn bản quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế và các hướng dẫn của Sở Y tế. 

- Tổng hợp các khó khăn vướng mắc trong quá trình triển khai thực hiện, báo cáo Sở Y tế để kịp thời giải quyết, tháo gỡ. 

2. Đề nghị Bảo hiểm xã hội khu vực VIII: 

- Tuyên truyền hướng dẫn người dân đăng kí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế ban đầu phù hợp với năng lực của các cơ sở y tế trên địa bàn trong giai đoạn tiếp theo. 

- Cơ quan Bảo hiểm xã hội căn cứ vào nội dung đã thống nhất về phân bổ đầu thẻ khám chữa bệnh BHYT ban đầu cho các cơ sở y tế và các thứ tự đối tượng ưu tiên để cấp thẻ BHYT cho người dân. Đối với việc cấp thẻ khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại các cơ sở y tế tư nhân, cần giải thích rõ cho người dân về chi phí được bảo hiểm y tế thanh toán, chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám chữa bệnh được bảo hiểm thanh toán và chi phí niêm yết tại cơ sở khám chữa bệnh (nếu có). Việc thực hiện đăng kí khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế tư nhân chỉ thực hiện khi có sự tự nguyện của người tham gia bảo hiểm y tế. 

- Để công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người dân không bị gián đoạn, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội khu vực VIII tiếp tục thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã kí với các đơn vị từ đầu năm 2025 trong thời gian chuyển tiếp cho đến khi Đề án sắp xếp tổ chức bộ máy ngành y tế theo mô hình chính quyền địa phương 2 cấp được phê duyệt và hoàn thiện pháp lý. 

- Phối hợp, tạo điều kiện tháo gỡ các vướng mắc trong công tác đẩy cổng giám định y tế trong giai đoạn chuyển tiếp, đảm bảo quyền lợi cho người dân và cơ sở y tế. 

- Phối hợp với Ủy ban nhân dân các địa phương rà soát thống nhất số liệu số người có thẻ Bảo hiểm y tế, tỷ lệ người dân tham gia Bảo hiểm y tế trên địa bàn. 

3. Ủy ban nhân dân các địa phương: Phối hợp trực hiện tuyên truyền, hướng dẫn người dân các nội dung liên quan đến điều kiện đăng kí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên địa bàn. 

Trên đây là hướng dẫn thực hiện khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT và các văn bản quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh. Sở Y tế đề nghị các cơ quan, đơn vị phối hợp và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nghiêm túc thực hiện./.